（2011）二中民终字第10296号(2)
保单后附人身意外伤害综合保险条款，条款载明：被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，人寿北京分公司在扣除当地社会医疗保险和通过其他途径已经补偿、给付部分，以及100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金；所负意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止等。
2009年4月8日，杜荣光因腰部软组织损伤进入第一医院住院治疗。同年5月11日，杜荣光因好转出院，住院共计33天。第一医院为此出具诊断证明书，并载明住院期间需1人陪护。住院费用结算单显示，杜荣光此次住院总费用9742.18元，其中病历工本费4元、陪住费31元、院内科际会诊费10元、磁共振费用850元、西药部分甘油果糖注射液费用2021.8元以及床位费、医药费、检查费等。后杜荣光向人寿北京分公司提出保险索赔。2009年7月24日、2009年7月27日、2010年7月16日，人寿北京分公司分别向杜荣光的账户汇入保险赔偿金5000元、1000元、750元。人寿北京分公司提出其中750元系双方口头协商确定的住院津贴，杜荣光对此予以否认。经询，人寿北京分公司未就其主张举证。
庭审中，人寿北京分公司提交了劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》、京医保字[2000]18号《关于下发〈北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准〉的通知》（以下简称18号文件）、京卫公字[1998]14号《北京市卫生局、北京市财政局关于大型医用设备、贵重医用材料公费医疗报销范围的暂行规定》（以下简称14号文件），证明院外会诊费、病历工本费、陪护费属于国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和生活服务项目费用，关于磁共振的费用需要个人先负担费用的8%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。根据人寿北京分公司提交的18号文件规定：大型医用设备报销范围及使用，按照14号文件执行；因病情需要，列入大型医用设备报销范围的设备进行检查、治疗的费用（含经批准列入报销范围单项检查、治疗费用在200元以上的项目），个人要先负担费用的8%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。14号文件则规定核磁共振成像装置为大型医用设备报销范围。杜荣光对上述文件规定不予认可，认为系人寿北京分公司摘录，且无发布部门的盖章。经询，杜荣光认可关于保险条款中约定的应当扣除当地社会医疗保险和通过其他途径已经补偿、给付部分费用、扣除100元免赔额和按支出医药费用的80%进行赔偿，人寿北京分公司已就此对其进行了明确说明。
庭审中，人寿北京分公司提出杜荣光花费的医药费用中的甘油果糖与杜荣光的腰软组织扭伤没有关联性，并提交了复印自人民卫生出版社出版的《新编药物学》中关于甘油果糖的药理作用说明。根据该材料显示：甘油果糖主要用于脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症等；改善如脑梗死、脑内出血、蛛网膜下出血、头部外伤等的意识障碍、神经障碍和自觉症状；脑外科手术前缩小脑容积；必须降低眼压时或眼科手术缩小眼容积等。诉讼中，一审法院应杜荣光申请，走访了第一医院关于杜荣光的医药费中甘油果糖的治疗作用及院内科际会诊费的必要性。第一医院称：甘油果糖主要用于脱水消肿，与腰组织挫伤等外伤有关；杜荣光的院内科际会诊费系请理疗科会诊理疗所产生的费用；杜荣光因腰伤需要人陪护，故产生了陪住费。双方当事人对走访笔录的真实性均不持异议。
庭审中，人寿北京分公司提出在赔偿杜荣光保险金时，1162号保单、1163号保单应当每份保单扣除100元免赔额。杜荣光认可按照保险条款约定应当扣除100元免赔额，但认为一次保险事故只应当扣除100元免赔额，而不是两张保单均扣除100元免赔额。
另查明：京劳社医发[2001]15号文件《关于印发北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》规定基本医疗保险不予支付陪护费，该文件规定的不予支付的费用中并不包含病历工本费。
一审法院判决认定：杜荣光向人寿北京分公司投保，人寿北京分公司同意承保并向杜荣光签发保险单，双方基于真实意思表示形成保险合同关系，合同内容也不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。杜荣光在保险期间内发生腰部软组织挫伤并入院治疗，属于双方保险合同约定的保险条款。人寿北京分公司应当在保险期间内承担保险责任。人寿北京分公司同意赔付2250元住院津贴，该院予以确认。
本案争议焦点在于：第一，人寿北京分公司于2010年7月6日赔付的750元的性质；第二，两份保单是否应当各扣除100元免赔额；第三，杜荣光所使用的甘油果糖是否与保险事故具有关联性；第四，病历费、陪住费、院内科际会诊费及磁共振的8%的费用是否应当由人寿北京分公司赔付。
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