（2011）二中民终字第10296号(3)
关于焦点一，人寿北京分公司虽提出已口头告知杜荣光该750元系住院津贴，但杜荣光予以否认，人寿北京分公司亦未就此举证。现没有证据证明双方就此750元系住院津贴费用达成一致意见，且人寿北京分公司支付该费用时尚未全额赔付杜荣光医药费用。故对人寿北京分公司该项答辩该院不予采信。按照保险合同约定住院津贴50元/天，杜荣光投保了两份保险单，共住院33天，故人寿北京分公司应当支付杜荣光住院津贴共计3300元。
关于焦点二，杜荣光认可按照保险合同约定应当扣除100元免赔额，但提出一次保险事故应当只扣除一次100元免赔额。该院认为，1162号保单、1163号保单后附保险条款明确约定应当扣除100元免赔额，现杜荣光依据上述两份保单要求赔偿，且杜荣光的主张已经超过其中一份保单的保险金额。故人寿北京分公司认为两份保单应当扣除共计200元免赔额的答辩，符合合同约定，该院予以支持。
关于焦点三，人寿北京分公司虽然提交了甘油果糖的药理作用说明，但本院经走访第一医院，第一医院认为甘油果糖与治疗杜荣光腰伤具有关联性，人寿北京分公司应当赔偿杜荣光甘油果糖的费用，故对人寿北京分公司该项答辩该院不予采信。
关于焦点四，杜荣光认可知晓社会医疗保险有免赔项目，根据北京市社会医疗主管部门的规定，陪护费属于基本医疗保险不予赔付的项目、磁共振费用个人应当负担8%，故陪住费31元、磁共振费用的8%即68元不属于保险责任范围，人寿北京分公司该项答辩该院予以采信。现有证据表明科际会诊费、病历工本费的发生与杜荣光的保险事故具有关联性。保险合同明确约定被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，人寿北京分公司应当扣除当地社会医疗保险后再行赔付。虽然人寿北京分公司提交的政策文件显示病历工本费不在国家基本医疗保险赔付范围内，但现没有证据推翻院内科际会诊费、病历工本费不在北京市基本医疗保险赔付范围内，人寿北京分公司应当赔偿杜荣光院内科际会诊费、病历工本费的费用，故对人寿北京分公司不予赔付院内科际会诊费、病历工本费的答辩，该院不予采信。
综上，杜荣光共计花费医疗费用9742.18元，人寿北京分公司应在扣除陪住费31元、磁共振费用的8%即68元、200元免赔额后，在意外医疗保险范围内按照80%赔付保险金。扣除人寿北京分公司已经赔付的6750元后，人寿北京分公司应当再赔付杜荣光医疗费用804.54元。故人寿北京分公司应当赔付杜荣光医疗费用804.54元和住院津贴3300元，共计4104.54元。杜荣光该部分诉讼请求，于法有据，符合合同约定，该院予以支持，超出该金额部分的诉讼请求，该院不予支持。
关于利息损失，保险法规定保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到损失。现人寿北京分公司未及时足额赔付杜荣光保险金，给杜荣光造成利息损失，人寿北京分公司应当予以赔偿。因此，杜荣光要求人寿北京分公司赔偿利息损失的诉讼请求，于法有据，应当予以支持，但其利息计算标准该院依法予以调整。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款之规定，判决：一、人寿北京分公司于判决书生效之日起10日内给付杜荣光保险赔偿金4104.54元；二、人寿北京分公司于判决书生效之日起10日内赔偿杜荣光利息损失（以4104.54元，自2009年8月1日至2011年1月30日止，按照中国人民银行同期个人活期存款利率的标准计算）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
人寿北京分公司不服一审法院判决向本院提出上诉，其主要上诉理由是：一、一审判决认定事实不清。1、病历工本费、院内科际会诊费为社保不予支付项目。社保规定为国家政策，人寿北京分公司仅为按政策执行，举证责任不应由人寿北京分公司承担。2、甘油果糖费用不属于合同约定的保险责任范围。依据《新编药物学》，甘油果糖的药理作用与扭伤没有任何关联性。一审判决人寿北京分公司承担该费用，明显突破了保险合同的约定，对其他被保险人明显不公平。3、人寿北京分公司已按照合同约定对住院费用部分全部赔偿完毕。杜荣光住院期间实际支出费用9742.18元，扣除31元陪住费用、68元核磁共振自费部分、4元病历工本费、10元院内科际会诊费、2021.8元甘油果糖费用，乘以80%，为5925.9元，人寿北京分公司已向杜荣光支付6000元。4、人寿北京分公司不存在未及时支付保险金的情况，一审判决人寿北京分公司支付利息没有依据。人寿北京分公司已按时、按约支付了住院费用6000元，住院津贴是理赔时与杜荣光达成了口头协议，基于该协议，人寿北京分公司支付了住院津贴750元。二、一审判决适用法律不当。《中华人民共和国保险法》第二十三条是对保险公司理赔时限的规定，只有保险公司在违反了法定理赔时限时适用损失赔偿。本案中人寿北京分公司未违反该时限的规定，及时向杜荣光支付了保险金，一审法院适用该条款不当。综上，人寿北京分公司请求本院撤销一审法院判决。
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