（2012）静行初字第14号 (2)
7、神经外科病史录、住院病史录、手术知情同意书、诊断报告书、外科手术登记簿及临时医嘱单；
上述证据2-7，用以证明黄某病历材料中记载的内容均为客观事实，不存在涂改、伪造情形。
8、卫生监督意见书，证明被告经调查后，查明黄某的住院病史中存在书写不规范的情况，被告依职权向华山医院发出了卫生监督意见；
9、原告控告状、申请书、上海市卫生局批转信访件及被告于2011年5月25日给原告的答复信，证明原告对其女儿的医疗纠纷多次信访，被告根据查明的情况答复原告。
经庭审质证，原告对被告作出答复的职权依据无异议；对被告提供证据认为，原告提出“违法执业”主要针对黄某治疗中没有主诊、主治及主刀医生，并非指向医生无执照。相关的病史材料中反映主治医师未签字、他人伪造签字、病史记录时间前后颠倒等情形明显属伪造病史，被告查处认定为病史书写不规范错误。
经审核，被告提供的证据与本案具有关联性，证据来源合法，本院予以确认。
经审理查明，原告黄某于2011年3月向上海市卫生局就有关复旦大学附属华山医院（以下简称“华山医院”）违法执业、伪造病历、违反医疗事故处理条例有关规定及静安区卫生局（市、区医学会、医疗事故处理办公室）出具虚假医疗事故鉴定结论并造成严重后果的违法行为提出控告。上海市卫生局接信后将该控告材料转交被告查处。
2011年3月21日，被告收到原告控告状。针对原告信件中反映的事实，于同年5月25日向原告作出答复，告知原告1、江某等四位医师2006年时均已取得上海市卫生局颁发的职业医师职业证书，执业地点为华山医院，执业类别为临床，执业范围为外科专业。2006年时江澄川已取得主任医师资格，钟某、高某已取得副主任医师资格，徐某已取得主治医师资格。2、黄某住院号为483295的住院病史中部分病史记录未有相应医务人员签名，违反《病历书写基本规范》第八条规定。被告已向华山医院发出卫生监督意见书。3、原告提出的关于医疗事故技术鉴定的问题，上海市卫生局从2007年至今已多次书面答复你。4、……
另查，2007年8月7日，上海市静安区医学会接受上海市卫生局医疗事故处理办公室委托，对复旦大学附属华山医院与黄某医疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医疗行为与患者黄某死亡有无因果关系。明确是否属于医疗事故、登记及责任程度进行鉴定。在鉴定中，患方提供了包括华山医院住院病史复印件、华山医院化验报告单等7项材料；医方提供华山医院住院病史1册（住院号483295）。同年9月13日，上海市静安区医学会作出沪静医鉴[2007]038号医疗事故鉴定，鉴定结论为医疗争议不构成医疗事故。鉴定分析意见明确，医方在诊疗过程中尚有些不足，存在神经外科病史记录不够完整、字迹较草等。
2008年9月26日，上海市医学会接受上海市静安区人民法院的委托，对黄某与华山医院医疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医疗行为与患者黄某死亡有无因果关系。明确是否属于医疗事故、登记及责任程度。2009年2月19日，上海市医学会依据《医疗事故处理条例》第二条、第三十二条规定，作出黄某病例不属于医疗事故的技术鉴定。鉴定分析意见认为，医方无术前讨论记录，部分医疗文书记载不完整、不准确，虽与患者死亡无因果关系，但应予改进。该鉴定所依据的材料包括原告提供的华山医院门诊病历、复旦大学肿瘤医院门诊病历、……及华山医院提供住院病史一册。同年12月21日，上海市静安区人民法院依据相关的医疗事故鉴定等，对原告黄某等四人要求华山医院赔偿诉请作出不予支持的判决。
原告在2011年3月前曾多次向上海市卫生局反映，认为住院病史记录存在伪造，医疗事故鉴定结论在实体及程序方面均违法。请求撤销静安区的医疗事故鉴定结论，并要求对病历的文字、内容委托司法部门进行鉴定。针对原告反映的问题，被告调阅患者黄某住院病史记录，对相关医师进行调查核实，确认江某等具有相应的医师资格、黄某的病历中存在记录时间有误、前后时间颠倒、医师遗漏签名及他人代签名现象。2011年4月8日，被告向华山医院发出卫生监督意见书，要求医院在执业活动中，严格按照《病历书写基本规范》的要求规范病历书写。
审理中，原告明确控告状中反映的事实主要包括华山医院在对其女儿黄某的诊疗过程中存在伪造病历、违法执业的情形，并要求查处卫生行政部门的工作人员违法审核医疗事故鉴定结论。
本院认为，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，被告上海市静安区卫生局具有查处所辖区域内医疗机构违法行为的职责。相关医师资格证书及医师执业证书等清楚反映江某等等医师具备临床医疗的执业资格，上述医师可以在确定的执业地点、执业类别及执业范围内从事相应的医疗行为。原告主张华山医院违法执业无事实依据。
关于原告主张病史记录时间错误、无主治医生签名及医生签名由他人代签的行为不能认定病历存在伪造情形。现有证据表明，2006年3月6日至4月2日，华山医院神经外科病房四组包括江某等、王某、周某、虞剑医师及实习医师阎业枫、汪一棋共9人。黄某作为神经外科病房四组的患者，系由该组医师进行相应的诊疗，涉案病史记录等材料中确实存在记录不准确、遗漏医师签名等情形，但综合该医疗文书的记载内容，客观反映了黄某入院至其出院期间的治疗过程。上海市医学会医疗事故技术鉴定材料包括原告提供的病史资料及华山医院提供的黄某住院病史材料，本院在委托鉴定送交材料之时，原告明确予以同意。医疗事故技术鉴定报告中所描述“黄某的病史部分记录不完整、不准确、应予改进”的分析意见，亦可以印证黄某病历不存在伪造情形。原告提出医院伪造病历一节未能提供充足的证据予以佐证，本院不予采纳。
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