关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告
关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告
根据工作安排，我们研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》，现向社会公开征求意见。公众可以书面或电子邮件的形式向我局反馈意见，意见反馈截止时间为2025年10月7日17:00.
电子邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn
通讯地址：北京市西城区月坛北小街甲2号国家医保局基金监管司，邮编：100830
附件：医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)征求意见稿
国家医疗保障局
2025年9月7日
医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条【制定依据】 依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定本实施细则。
第二条【基金使用主体责任】 定点医药机构应当依法规范使用医疗保障基金，加强医药服务管理。
定点医药机构应当强化自我管理主体责任，建立健全医疗保障基金安全的内部管理制度，加强医疗保障基金相关制度、政策的培训，预防和控制医疗保障基金使用安全风险，定期组织开展自查自纠。
定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化标准化建设要求，积极应用医保电子凭证(医保码)、视频监控、医保信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
第三条【经办机构义务和责任】 医疗保障经办机构应当与符合条件的定点医药机构签订服务协议，明确医疗保障基金使用行为规范及违反服务协议的行为和责任。
医疗保障经办机构负责对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。医疗保障经办机构应当对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况实施核查，落实协议管理责任;通过向定点医药机构核实情况等方式对参保人员享受医保待遇情况实施核查，及时纠正不规范的基金使用行为。
第二章 基金使用
第四条【支付范围】 定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，使用医疗保障基金应当符合国家规定的支付范围。执行国家、省级和本统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付的具体项目、支付标准及价格政策。
非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付范围、标准及价格参照同级定点公立医疗机构执行。
医疗保障经办机构应当加强协议管理措施，督促定点医药机构执行国家、省级和本统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付的具体项目、支付标准及价格政策。
第五条【协议管理】 医疗保障经办机构应当履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。
医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。对定点医药机构违反服务约定使用医疗保障基金的行为，应当按照服务协议暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
第六条【分解住院】 分解住院是指定点医药机构为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。确因病情变化需要再次入院治疗的不认定为分解住院。
再次入院与前次入院同时符合以下情形的，认定为分解住院：
(一)诊断相同或者相近;
(二)收治科室、部门相同或者相近;
(三)治疗方式基本相同或者治疗方式属于前次住院诊疗计划组成部分。
第七条【挂床住院】 挂床住院是指定点医药机构为实际未按照住院患者管理、重复请假、长时间离开医院或者办理了住院但实际未进行相关诊疗的参保人员进行医疗保障基金住院结算的行为。
第八条【过度诊疗、过度检查】 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查是指定点医药机构违反医学科学规律、临床诊疗技术规范、医疗操作规范以及医学伦理规范且无相关依据，实施与疾病不适宜、不必要或者无关联的诊疗、检查行为。行为认定上考虑中医诊疗中遵循辨证论治原则的特殊性。
第九条【分解处方】 分解处方是指定点医药机构应当在一次就诊或开具一张处方完成的医药服务，分多次就诊或开具多张处方完成，以规避医保政策规定或收取更多服务费用的行为。
第十条【超量开药】 超量开药是指定点医药机构无正当理由超出药品常规用法用量或相关规定开药的行为。所称
“正当理由”是指有下列情形之一：
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