关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告(2)
(一)符合法律法规、规范性文件规定，或者具有国家级临床用药指南、教科书等支撑依据;
(二)具有循证医学证据且符合药品法定适应症;
(三)在辨证论治下的中药饮片处方使用量，特殊情况下超出《中华人民共和国药典》常用量，但符合相关规定的。
因照顾年老、儿童、残疾、行动不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出处方天数和常规用法用量开药，不认定为超量开药。
第十一条【重复开药】 重复开药是指定点医药机构违反临床诊疗规范、用药指南等，在一次诊疗过程中同时为参保人员开具两种以上药理作用相同或临床药效相似药品的行为。
第十二条【重复收费】 重复收费是指定点医药机构对某一项收费项目超过实际提供的数量收费、对某一项诊疗服务项目反复多次收费，或者在收取某一项收费项目费用时，另行收取该项目价格内涵已涵盖的费用的行为，根据收费项目和标准允许重复收取的除外。
第十三条【超标准收费】 超标准收费是指定点医药机构超过政府规定的价格标准收费的行为，包括下列情形：
(一)超出本机构应执行的收费项目价格上限收费;
(二)应当按照规定执行加收或者按比例收取同类项目，未执行相关规定，仍再次按照原价收费;
(三)未按规定的计价单位多收费;
(四)收取药品、医用耗材的费用超出价格管理政策规定;
(五)其他超标准收费的情形。
第十四条【分解项目收费】 分解项目收费是指定点医药机构将一个医疗服务价格项目分解为各步骤或者其要素组成，分别单独收费，以规避医保政策规定或收取更多可经医保报销的费用的行为。
第十五条【串换】 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施是指定点医药机构无正当理由，申报收费的药品、医用耗材或者诊疗项目和服务设施与实际提供不符的行为。包括下列情形：
(一)将医疗保障基金不予支付的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成医疗保障支付范围内的进行报销;
(二)将医疗保障基金支付比例低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成医疗保障基金支付比例高的进行报销;
(三)将收费标准低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成收费标准高的进行报销。
第三章 监督管理
第十六条【对定点医药机构的信用管理措施】 医疗保障行政部门依据相关法律法规，可以对定点医药机构采取加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。
第十七条【督促履行服务协议】 定点医药机构不履行服务协议，经医疗保障经办机构催告后仍不履行，且履行已无必要的，可以解除服务协议;医疗保障经办机构认为有必要要求其继续履行服务协议的，医疗保障经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行的，同时协议内容具有可执行性的，医疗保障经办机构可以向人民法院申请强制执行。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门依法监督协议订立、履行等情况。
第十八条【退出协议前检查】 定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议;对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
第十九条【责令暂停、中止医药服务】 定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议的，应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。
第二十条【定点医药机构拒不配合调查】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条第一款所称的“定点医药机构拒不配合调查”，是指定点医药机构有下列行为之一：
(一)拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查;
(二)阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供;
(三)无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料(含电子资料、视频监控等)，或者提供虚假材料、虚假情况;
(四)拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据;
(五)拒不回答监督检查人员对案件事实有关的提问;
(六)转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除合理保管期限内的历史数据;
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