关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告(3)
(七)辱骂、威胁监督检查人员或对监督检查人员使用暴力;
(八)其他拒不配合调查的情形。
第二十一条【参保人员拒不配合调查】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条第二款所称“参保人员拒不配合调查”，是指参保人员有下列行为之一：
(一)拒绝到医疗保障行政部门指定的场所，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查;
(二)拒绝就本人待遇享受、就医购药等相关情况作出说明，或者提供虚假说明;
(三)无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供提供虚假资料;
(四)拒不回答监督检查人员对案件事实有关的提问;
(五)转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料;
(六)辱骂、威胁监督检查人员或对监督检查人员使用暴力;
(七)其他拒不配合调查的情形。
第二十二条【暂停定点医药机构结算】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条所称“暂停医疗保障基金结算”是指医疗保障经办机构对符合定点服务约定的暂停结算医保费用的情形，或应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出但拒不配合调查的定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用，直至定点医药机构配合调查时止。
暂停医疗保障基金结算期间，参保人员在被暂停的定点医药机构发生的医药费用，经调查属于骗取医疗保障基金支出的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的，待解除暂停医疗保障基金结算后，按照规定结算。
第二十三条【暂停参保人员联网结算】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条所称“暂停参保人员医疗费用联网结算”是指医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出但拒不配合调查的参保人员，暂停实时直接结算本人医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保人员配合调查为止。
参保人员存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定情形之一的，医疗保障行政部门责令改正，同时暂停其医药费用联网结算;参保人员配合调查后，医疗保障基金损失或者骗取的医疗保障基金支出仍未全额退回、相关处理处罚未履行完毕的，暂停医药费用联网结算的期限延长至全额退回、履行完毕之日为止。
暂停联网结算期间，参保人员发生的医药费用由本人全额垫付。垫付的医药费用在恢复联网结算后，符合医疗保障规定的，按照规定进行手工报销。
第二十四条【在院患者特殊情形处理】 定点医药机构被责令暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议的，对决定作出前已在院参保人员本次住院发生的合规医药费用可在出院时直接结算，对定点医药机构的结算依据调查结果按照相关规定办理。
第二十五条【医保支付资格管理】 医疗保障部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
第二十六条【加强跨省异地就医监管协同】 医疗保障部门应当健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任。
第二十七条【加强部门间协作、配合】 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
根据工作需要，医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、药品监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、药品监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送与反馈、联合惩戒等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
第四章 法律责任
第二十八条【其他造成损失行为】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条所称“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”包括以下行为：
(一)采用按疾病诊断相关分组和按病种分值付费下，高套或低编病种(病组)编码、转嫁医药费用、分解住院、过度诊疗及不合理使用高值药品耗材等违反医疗保障相关规定，造成医疗保障基金损失的行为;
(二)违反卫生健康、市场监管、药品监管等相关法律法规的规定造成医疗保障基金损失的行为;
(三)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。对虽不直接造成医疗保障基金损失，但损害参保人权益的行为，由医疗保障行政部门采取责令改正、约谈有关负责人等处理措施。
第二十九条【诱导冒名虚假就医购药】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”，是指定点医药机构及其工作人员通过言语说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物(服务)或奖励等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的行为。
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