关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告(4)
第三十条【协助冒名虚假就医购药】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，是指定点医药机构及其工作人员明知他人冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的行为。定点医药机构及其工作人员有下列情形之一，属于明知他人冒名或者虚假就医、购药：
(一)智能监管事前提醒功能已对相关冒名或者虚假就医、购药情况进行预警的;
(二)他人已告知定点医药机构工作人员相关冒名或者虚假就医、购药情况的;
(三)冒名者与被冒名者存在性别、年龄或者其他明显生理状况差异;
(四)冒名者和被冒名者双方就医记录存在明显矛盾的;
(五)定点医药机构的医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料中出现冒名者相关信息，且与被冒名参保人员明显不一致的;
(六)冒名者或被冒名者为定点医药机构的相关人员;
(七)其他定点医药机构及其工作人员知道或者应当知道他人冒名或者虚假就医、购药的情形。
第三十一条【虚构医药服务项目】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条所称“虚构医药服务项目”，分别是指医疗保障经办机构工作人员虚构事实和相关证明材料，将未实施的医药服务涉及的费用予以医疗保障基金结算和拨付;定点医药机构通过虚构、
伪造方式，收取未提供的医药服务费用;个人利用本人或他人享受的医疗保障待遇用于支付未发生的医药费用。
第三十二条【其他骗保行为】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所称“其他骗取医疗保障基金支出的行为”，是指定点医药机构通过下列方式之一骗取医疗保障基金支出：
(一)指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售;
(二)将非医药费用纳入医疗保障基金结算;
(三)将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算;
(四)其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为;
(五)经其他部门查实的骗取医疗保障基金支出的行为。
第三十三条【定点医药机构骗保目的】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所称“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的”，包括以下情形：
(一)将非定点医药机构或暂停(中止)医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算(急救、抢救等特殊情形除外);
(二)通过虚假宣传、减免费用、提供额外财物(服务、积分等奖励)等方式组织或者通过第三方组织参保人员在定点医药机构就医、购药，存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的情形，造成医疗保障基金损失;
(三)定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，被医疗保障行政部门或医疗保障经办机构作出处理后，二年内再次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等同一性质且涉及同一药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施或者病种(病组)的违法行为;
(四)其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
第三十四条【个人】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条所称“个人”包括参保人员和其他个人。
第三十五条【出借凭证】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(一)项所称“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”是指参保人员将本人的医保码(医保电子凭证)、社会保障卡等医疗保障凭证提供给他人使用，并享受医保待遇。
第三十六条【重复享受待遇】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(二)项所称“重复享受医疗保障待遇”是指参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次及以上，并获得医疗保障待遇，或者将应当或已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。
第三十七条【转卖药品】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(三)项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”，是指参保人员利用本人享受医疗保障待遇、就医购药的机会，将医疗保障基金已支付的药品进行转卖。以下情形可以认定为转卖药品：
(一)被当场查获的;
(二)自己供认的;
(三)相关人员举证并查实的;
(四)有追溯码数据、视频等证据表明转卖药品的;
(五)有其他证据可以认定为转卖药品的。
第三十八条【接受返还现金、实物】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(三)项所称“利用享受医疗保障待遇的机会接受返还现金、实物”，是指参保人员利用本人享受医疗保障待遇、就医购药的机会，获得返还现金、减免费用、获赠实物。
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