关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告(5)
第三十九条【获得其他非法利益】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(三)项所称“利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益”，是指参保人员利用本人享受医疗保障待遇、就医购药的机会，获得除直接财物外的其他不正当利益，包括但不限于家属朋友等利益相关者获得无偿使用、商业机会、打折积分等非财产性利益。
第四十条【个人骗保目的】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条所称“个人以骗取医疗保障基金为目的”是指个人实施下列情形之一的：
(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，并从中获利;
(二)将他人的医疗保障凭证交给第三人冒名使用，并从中获利;
(三)凭借其他参保人从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医、购药，实际享受医保待遇;
(四)故意隐瞒已由工伤保险基金支付或者从第三方获得医药费用的事实，向医疗保障经办机构申报医疗保障基金并获得支付;
(五)就医购药时，提供虚假承诺、陈述或虚假材料，隐瞒应当由工伤保险基金支付或者第三方负担的医药费用，获得医疗保障基金结算;
(六)超出疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、诊疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或获得其他非法利益;
(七)存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定情形之一，被医疗保障行政部门责令改正后，二年内再次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等具体违法行为;
(八)与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医疗器械等中间服务;
(九)明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务;
(十)参与他人组织的涉及医疗保障基金使用的活动，并通过协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为;
(十一)提供虚假材料或隐瞒相关事实，获得接受医疗服务或医疗救助待遇、慢性疾病待遇、特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇等;
(十二)其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
第四十一条【暂停参保人员联网结算的期限】 参保人员实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失400元以下的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1200元以上的，暂停医疗费用联网结算12月。
参保人员实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。
第四十二条【对参保人员违法行为的分类管理机制】建立参保人员违法使用医疗保障基金分类信用管理机制。根据参保人员违法情形，设置分类信用管理措施。
管理措施包括：对参保人员开展医保法治教育、要求参保人员作出遵守医疗保障基金使用规定的承诺、加强结算单据审核、限定就医的定点医药机构、异地就医转诊转院手续复核或现场办理、按照诊疗规范控制单次开药量和长期处方时长、审核复核其慢性病和特殊疾病资格、提高城乡居民大病保险或职工大额医疗费用补助(含职工大病保险)起付线、在法律允许的范围内公开参保人员违法或犯罪信息、移送纪检监察机关、移送公安机关、通报参保单位等。
第四十三条【基金损失定义】 《医疗保障基金使用监督管理条例》所称“医疗保障基金损失”是指因违法行为造成医疗保障基金支出的增加额。
违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。
医疗保障基金损失按项目认定。对于本细则第二十八条第一款所称高套或低编病种(病组)编码造成的医疗保障基金损失，两个病种(病组)之间的医疗保障基金支付标准的差额即为基金损失。分解住院造成的医疗保障基金损失，再次入院报销的医疗保障基金即为基金损失。转嫁医药费用造成的医疗保障基金损失，转嫁至其他保障待遇上报销的医疗保障基金即为基金损失。
第四十四条【基金损失时点】 定点医药机构、个人将违法行为涉及的医疗费用向医疗保障经办机构申报，经医疗保障经办机构确认，并将相应的医疗保障基金拨付、支付至定点医药机构、个人时，视为医疗保障基金损失已造成。根据医疗保障基金结算的不同方式，造成损失的时点按照以下方式确定：
(一)医疗保障经办机构按照后拨付的方式与定点医药机构结算的，定点医药机构将违法行为涉及的医药费用向医疗保障经办机构申报，对应的医疗保障基金拨付到该医药机构指定账户时视为损失已造成;
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