关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见的公告(6)

　　(二)医疗保障经办机构按照按月预拨付的方式与定点医药机构结算的，医疗保障基金在对应的医药费用发生前已拨付至定点医药机构指定账户，定点医药机构将违法行为涉及的医药费用向医疗保障经办机构申报，双方确认医疗保障基金结算金额时视为损失已造成。仅在年初预拨周转资金的不属于按月预拨付方式;

　　(三)个人通过定点医药机构联网结算医药费用的，医疗保障经办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构反馈医疗保障基金应当支付的金额，个人以此与定点医药机构完成结算时视为损失已造成;

　　(四)个人通过手工报销方式结算医药费用的，医疗保障经办机构将医疗保障基金支付给个人时视为损失已造成。

　　第四十五条【基金损失金额计算】 医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。确因参保人员人数众多且待遇配置、报销比例各不相同等客观条件限制，无法逐笔计算的，可以采取按比例综合核算的方式进行计算。

　　第四十六条【骗保的时点和计算】 骗取医疗保障基金支出的时点和金额依据本细则基金损失相关条款确定。

　　第四十七条【经办机构发现违法行为】 医疗保障经办机构发现定点医药机构存在涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：

　　(一)违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定骗取医疗保障基金支出的，应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。医疗保障行政部门收到移送的案件线索后，应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实确认属于违法使用医疗保障基金行为的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理;

　　(二)违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的违法使用医疗保障基金的情形，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理;已造成医疗保障基金损失的，应当及时向医疗保障行政部门报告，医疗保障行政部门依法处理。

　　第四十八条【不予行政处罚】 违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，或当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。

　　违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或造成医疗保障基金损失金额小。

　　及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正行为，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

　　没有造成危害后果是指违法行为造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

　　第四十九条【可以不予行政处罚】 初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

　　初次违法是指定点医药机构二年内在本统筹地区第一次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等同一性质且涉及同一药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施或者病种(病组)的违法行为;个人二年内在本统筹地区第一次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等具体违法行为。

　　危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失金额较小或占其上年度医疗保障基金支出总额的比例较低;违法行为未造成重大的不良社会影响以及其他危害后果。

　　第五十条【自查自纠】 定点医药机构存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行为，在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚。

　　第五十一条【从轻或者减轻处罚】 当事人存在应当从轻或者减轻行政处罚情形的，医疗保障行政部门应当按照规定作出从轻或者减轻行政处罚。

　　第五十二条【未给予行政处罚加强教育】 对当事人的违法行为依法未给予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育。违反服务协议的，医疗保障经办机构应当作出协议处理。

　　第五十三条【违反治安管理行为、构成犯罪的】 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条所称“依法给予治安管理处罚”“依法追究刑事责任”是指，在基金监管工作发现下列违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及本细则的规定，构成违反治安管理行为的，依法由公安机关给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法由司法机关追究刑事责任。医疗保障行政部门在基金监管工作发现下列行为，构成违反治安管理行为或构成犯罪的，应当及时移送公安机关：

　　(一)“黑中介”协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的;

　　(二)药贩子倒卖“回流药”骗保的;

　　(三)组织或参与空刷套刷医疗保障基金，或骗取生育津贴、医疗补助基金等的;


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