2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。

（二）推荐的功能：

1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。

2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。

第二十二条 住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。

2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。

3.提供自由文本录入功能。

4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。

5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。

6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。

7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。

8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。

9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。

（二）推荐的功能：

1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。

2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。

3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。

4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。

（三）可选的功能：

1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。

2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。

3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。

4.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。

5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。

第二十三条 住院病历记录修改功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。

2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。

（二）推荐的功能：

提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。

第二十四条 病历模板管理功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。

2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。

（二）可选的功能：

1.提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。

3.提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。

第二十五条 护理记录管理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供患者生命体征记录功能，生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等。

2.提供自定义生命体征项目的功能。

3.提供手术护理记录单录入功能。

4.提供危重护理记录单录入功能。



第四节 医嘱管理功能

第二十六条 医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。

第二十七条 医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

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