《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项：
　　（一）用人单位全称；
　　（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；
　　（三）不予认定工伤或者不视同工伤的依据；
　　（四）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；
　　（五）作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。
　　《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》应当加盖社会保险行政部门工伤认定专用印章。
　　第二十条　社会保险行政部门受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。
　　第二十一条　社会保险行政部门对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。
　　第二十二条　社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
　　《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。
　　第二十三条　职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　第二十四条　工伤认定结束后，社会保险行政部门应当将工伤认定的有关资料保存50年。
　　第二十五条　用人单位拒不协助社会保险行政部门对事故伤害进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。
　　第二十六条　本办法中的《工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》的样式由国务院社会保险行政部门统一制定。
　　第二十七条　本办法自2011年1月1日起施行。劳动和社会保障部2003年9月23日颁布的《工伤认定办法》同时废止。


　　
　　编号：

工 伤 认 定申 请 表

申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年　月　日　

职工姓名

性别

出生日期
年 月 日

身份证号码

联系电话


家庭地址

邮政编码


工作单位

联系电话


单位地址

邮政编码


职业、工种或工作岗位

参加工作时间


事故时间、地点及主要原因







诊断时间


受伤害部位

职业病名称


接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间


受伤害经过简述（可附页）




申请事项：









申请人签字：



年　 月　 日



用人单位意见：









经办人签字

（公章）



年 　月　 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见




经办人签字：





年　 月　 日



负责人签字：



（公章）





年 月　 日





备注：


　　填表说明：
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

总共4页  [1] 2 [3] [4] 
上一页  下一页