（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进
　　（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。
　　（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。
　　（三）记录功能康复的过程与训练的效果。
　　（四）评估康复治疗效果。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
　　（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
　　（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
　　（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进
　　（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
　　（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
　　（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
　　（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
　 （五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。
　　（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
　　（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
　　（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
　　（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
　　（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
　　（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
　　（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
　　（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
　　（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
　　（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进
　　（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
　　（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
　　（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
　　（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
　　（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
　　 （六）提供合理使用实验室信息的服务。
　　（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进
　　（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
　　（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
　　（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
　　（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

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