中
下
瓦斯 上
中
下
二
氧化碳 上
中
下
说明：1.月产量是指测定区域的月总产量；2.根据需要可增加续表。
3、矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果报告表
矿 井 年 月
矿井、采区、工作面名称 气体名称 三旬中最大一天的
涌出量
/m3/min 月实际工作日数
/d 月产煤量
/t 月平均日产煤量
/t/d 相对
涌出量
/m3/t 矿井瓦斯等级 上年度
瓦斯等级 上年度
矿井瓦斯涌出量 说明
风排量 抽采量 总量 绝对量
/m3/min 相对量
/m3/t
矿井 瓦斯
二氧化碳
瓦斯
二氧化碳
注：可加续表。
4、矿井通风系统示意图及测点布置情况

注：通风系统复杂时可加页

5、矿井瓦斯来源分析
矿井瓦斯来源分析及说明：

6、矿井煤尘爆炸性鉴定情况
情况说明：
复印件粘贴处：
7、矿井火灾及煤层自燃倾向性鉴定情况
情况说明：
复印件粘贴处：
8、煤与瓦斯突出、瓦斯喷出情况
瓦斯突出、喷出发生及鉴定情况：
9、鉴定月生产状况及鉴定结果简要分析
当月生产状况：
鉴定结果简要分析：
10、矿井瓦斯等级鉴定结果审批表
矿井绝对瓦斯涌出量/m3/min
矿井相对瓦斯涌出量/m3/t
采面最大绝对瓦斯涌出量/m3/min
掘进面最大绝对瓦斯涌出量/m3/min
煤与瓦斯突出情况
瓦斯喷出情况
鉴定月矿井生产状况
上年度瓦斯等级
本年度鉴定瓦斯等级
鉴定机构意见：


签章
年 月 日 鉴定矿井意见：


签章
年 月 日
鉴定具体组织单位初审意见


签章
年 月 日 省级煤矿安全监管部门审批意见：


签章
年 月 日

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