农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况。

使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。

疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。

有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。

生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。


























申请人名称










申请人地址










种植场备案

主体类型


□出口食品生产加工企业 □农民专业合作经济组织

□种植场 □行业协会 □





申请人工商营业执照编号





有效期限
年 月 日至 年 月 日



申请人/种植场

负责人





植保员




E-mail地址

联系人

及电话




备案原料类别

（面积/预产量）








备案种植场

类别


□出口食品企业自有种植场

□农民专业合作经济组织种植场

□行业协会种植场

□其他：







申请人承诺：

1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。

2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。

3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不提 供虚假供货证明文件。

4. 遵守法律、法规其他有关规定。



申请人负责人签字： 年 月 日




种植场的

基本情况














农业投入品采购、贮存、使用与控制情况
















使用农药、化肥等农业投入品清单










疫情疫病监测情况










有毒有害物质控制情况






生产、溯源记录

与档案


其它


拟收购原料的出口食品生产企业信息
企业名称 备案编号 联系人 联系方式











提供的

备案申

请材料
□出口食品原料种植场备案申请表（一式二份）

□申请人工商营业执照的复印件

□种植场合法使用土地的有效证明文件

□种植场平面图

□种植场土壤和灌溉用水的检测报告

□种植场质量安全管理制度，包括组织机构、农业投入品使用管理制 度、疫情疫病监测制度、有毒有害物质控制制度、生产和追溯记录制度等

□种植场负责人或者经营者身份证复印件

□申请人的法人、植保员身份证复印件

□植保员有关资格证明或者相应学历证书复印件

□法律、法规规定的其他材料

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



提供的

质量安

全管理

制度
□组织机构及职责管理制度

□农业投入品管理制度

□疫情疫病监测制度

□有毒有害物质控制制度

□生产和追溯记录制度

□法律、法规规定的其他文件

□

□







县级以上主管部门推荐意见

(必要时)














总共5页  [1] [2] 3 [4] [5] 
上一页  下一页