附表3：

出口食品原料种植场监督检查记录表



备案种植场名称

申请人


种植类别



监管日期


监管项目
监管内容
情况描述

种植场

基本情况
大气、土壤和灌溉用水质量状况


种植场及周边污染情况


种植场位置情况


种植场周边农作物种植、隔离情况


现场地块平面分布、标识情况


种植环境监测结果


种植管理
实际种植品种、面积和产量


播种、施肥、浇水、除草等田间农作情况


间种主要作物品种及其农业投入品施用受控情况


推行良好农业规范或者其他标准情况


其它




农业投入品的控制
农业投入品管理部门或者人员






农业投入品合格供应商名录




农业投入品的采购、贮存、领发、施用等情况








禁止、限用农业投入品情况




其它




病虫害

防治
主要病虫害发生情况




病虫害防治综合措施






病虫害监测情况


植保员履职情况




其它




采收销售
采收后就地简易加工或者存放场地能力与卫生条件






作为出口食品原料签约、销售、流向、供应数量情况






出口食品生产加工企业对原料质量反馈意见






其它


产品检测情况
有毒有害物质检测能力




委托的有毒有害物质检测机构




企业有毒有害物质检测结果登记情况




不合格产品追溯情况




不合格产品的处理情况




其它




生产记录

档案与质量追溯
种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录管理情况










产品批次溯源管理、出口食品供货证明文件情况


生产质量记录真实有效、及时完整情况




建立生产质量记录档案，及时归档






生产记录保存期限两年以上




监管情况与结果



















监管人签名

监管日期 年 月 日

备案种植场意见









负责人签名

日期 年 月 日







附表4：

出口食品原料种植场备案情况统计表

序号
直 属 局
备 案 种 植 基 地

名称
地址
备案号
种植品种/面积(亩）
申请人名称


































































备注：食用菌备案场10000个菌棒（袋）折合为1亩面积。



填报人： 填报日期： 年 月 日








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