1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道
受伤后处理方式（最后处理方式） ：
1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ）
如果就诊，诊断是：________________________
因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天
转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：


附件5
卫生保健资料统计表
表1 儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
年份 月份 在 册
儿童数

（1） 应出勤
日 数

（2） 出 勤 情 况 缺 勤 原 因 分 析
应 出 勤
人 次 数
（3） 实际出勤人 次 数
（4） 出勤率
（%）
（5） 缺 勤
人次数
（6） 因 病 因 事 寒暑假 其他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
备注：
1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；
2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；
3.各项百分率要求保留小数点后1位。


表2 学年（上 、下）儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称：
年龄组 在
册
人
数 体
检
人
数 体
检
率
（%） 体格评价（人数） 血红蛋白 视 力 听 力 龋 齿
低
体
重 生
长
迟
缓 消
瘦 肥
胖 检
测
人
数 轻
度
贫
血
人
数 中
重
度
贫 血
人
数 检
查
人
数 视
力
不
良
人
数 检
查
人
数 听
力
异
常
人
数 检
查
人
数 患
龋
人
数
0岁～
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总 计
备注：
1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；
2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。



表3 传染病发病统计表
托幼机构名称：
年份 月份 在 册
儿童数 传染病发病数 各类传染病发病人数
手足
口病 水 痘 流行性腮腺炎 猩红热 急性出血性结膜 炎 痢 疾 麻 疹 风 疹 传染性肝 炎 其 他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
合计




表4 膳食营养分析表
一、平均每人进食量 年 月
食物
类别 细粮 杂粮 糕点 干豆类 豆制品 蔬菜总量 绿橙蔬菜 水果 乳类 蛋类 肉类 肝 鱼 糖 食油
数量（g）

二、营养素摄入量
热量 蛋白质
(克) 脂肪
(克) 视黄醇当量
(微克) 维生素A

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