宫保鸡丁 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
鱼香肉丝 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
酱肘子 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
油炸大虾 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
蒸甲鱼 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
清蒸海鱼 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
西芹炒百合 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
清炒四季豆 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
肉焖茄子 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
凉拌黄瓜 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
白切鸡 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□
鲜榨果汁 喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□
桶装水 喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□
※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等
16.婚宴期间是否喝过生水：否□ 是□，喝了 杯※

被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日
附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表

第一部分 基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例（同寝室□ 同班级□ 其他）
2.姓名： 3.性别：□男 □女 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁）
5.职业：学生□ 教师□ 食堂工作人员□ 教工□ 其他
6.班级名称：年班
7.家庭住址： 联系电话：
8.监护人姓名（如有）： 监护人联系电话：
第二部分 临床发病及治疗信息
9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（跳转至问题15）
10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
11.首发症状：
12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
发热 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
其他症状（详细注明）：



13.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数天）
14.是否采样：否□ 是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
15.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果
16.是否自行服药 否□ 是□，药物名称：
第三部分 饮食和饮水的暴露信息
17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：
实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。
时间 餐次 进餐具体地点或名称（在“□”中划“√”，其他详细注明）
发病前1天
月 日 早餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
中餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
晚餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
其他 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
发病前2天
月 日 早餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
中餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
晚餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
其他 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
发病前3天
月 日 早餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
中餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
晚餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他

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