其他 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）
18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：
喝开水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
生 水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
桶装水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
瓶装水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
其 他：

第四部分 其他可疑暴露信息
19.是否住校：是□ 否□
如是，宿舍名称 同宿舍有 人
其中，有人发病，发病人的名字













被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日






附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表

第一部分 基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：
疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□
2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期：年月（年龄： 岁）
5.职业： 6.家庭住址：
7.电话：
第二部分 临床发病及治疗信息*
8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（跳转至问题15）
9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
10.首发症状：
11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
发热 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
其他症状（详细注明）：







12.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数天）
13.是否采样：否□ 是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
14.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果
15.是否自行服药 否□ 是□，药物名称：

第三部分 饮食暴露信息

16.发病前天进餐情况及同餐者情况
日期 餐次 进餐地点 食物名称 共同餐者人数 同餐者
发病人数
发病前1天
月 日 早餐
中餐
晚餐
发病前2天
月 日 早餐
中餐
晚餐
发病前3天
月 日 早餐
中餐
晚餐
（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）
17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？
餐次（可直接填写序号）：
食品名称：

第四部分 其他可疑暴露信息
18.发病前与已知病例接触？无□ 有□ 如有则填写：
18.1姓名： 18.2地址： 18.3联系电话：
18.4接触时间：年月日时分
19.发病前外出史：无□ 有□
19.1外出时间：年月日
19.2地点：
20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否□ 是□（如“是”填写下表）
活动名称 活动时间
（年/月/日） 活动地点 参加
人数 参加者中
病例人数 供餐方式
1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）





21.发病前特殊机构到访史：无□ 有□（如“有”应注明有关情况）
到访机构 是否有类似疾病暴发 联系人及
联系方式
21.1医疗机构□ 是□ 否□ 不知道□
21.2看护机构□ 是□ 否□ 不知道□
21.3托幼机构□ 是□ 否□ 不知道□
21.4学校□ 是□ 否□ 不知道□
21.5食品生产加工机构□ 是□ 否□ 不知道□
21.6其他□ 是□ 否□ 不知道□

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