22.是否饲养宠物和家禽畜：否□ 是□，动物名称
23.发病前一周饮用水来源：
23.1市政供水：否□ 是□ 处理方式：烧水□ 生水□
23.2自备井水：否□ 是□ 处理方式：烧水□ 生水□
23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否□ 是□
23.4瓶装水：否□ 是□ 品牌：
24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：
25.近期免疫接种情况：无□ 有□
26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无□ 有□















被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日


附表3-7 食品安全事故流行病学调查采样记录表

3-7 A生物标本采样记录（编号： ）
编号 采样对象 采样地点 样本名称 数量 样本状态 拟检内容


采样单位 采样人
采样日期


3-7 B食品样品采样记录（编号： ）
被采样单位 联系人
采样地点 联系电话
编号 名称 商标 产地 规格 批号/编号 数量 状态 贮存状况


拟检内容
采样单位 采样人
采样日期 被采样单位确认


3-7 C环境样品采样记录（编号： ）
编号 样本名称 采样地点 数量 样本状态 拟检内容 备注


采样单位 采样人
采样日期 被采样单位确认




附表3-8 食品安全事故流行病学调查信息整理表

编号：
一、事故基本信息
事件性质：食源性疾病暴发□ 食物中毒□ 食品污染□ 其他
发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街）
（如多地同时发生则直接往后追加补充）
发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街）

发 生 地 名称/地点 备注
学校（含托幼、看护机构）□

集体单位 □

重大活动现场 □

家庭散发 □

其他 □

信息来源 单位名称 联系信息
监管部门□ 联系人： 电 话：
上级机构□ 联系人： 电 话：
下级机构□ 联系人： 电 话：
同级机构□ 联系人： 电 话：
媒体监测□ 联系人： 电 话：
公众 □ 联系人： 电 话：

二、人群疾病信息
人群疾病： 无□
有□ 接收信息时间： 年 月 日 时 分
启动调查时间： 年 月 日 时 分

（一） 疾病情况
实验室确诊病例例 临床诊断病例 例 疑似病例 例
症状 病例数 比例（%） 备注
症状1
症状2
症状3
症状4
症状5
症状n
并发症：无□ 有□，并发症
住院人数人 重症人数人 死亡人数人 痊愈人数人

（二）时间分布
发病时间：
1.最早： 年 月 日 时 分
2.最晚： 年 月 日 时 分
3.潜伏期
最短（小时□ 天□）， 最长（小时□ 天□）
平均值（小时□ 天□），中位值（小时□ 天□）
4.流行曲线（绘制流行曲线，分析流行模式）

（三）空间分布
1.单位区域病例分布情况
区域 总人数 发病人数（人） 罹患率（%）
单位区域1
单位区域2
单位区域n
合计
按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理
2.绘制标点地图或面积地图

（四）人群分布（年龄、性别，应根据实际情况划分年龄组）
年龄（岁） 总人数 发病人数 罹患率（%）
男性 女性 合计 男性 女性 合计 男性 女性 合计
〈1

总共20页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] 12 [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] 
上一页  下一页