15.发病前3天有无医疗机构暴露史？
如有，暴露的医疗机构名称、暴露次数，每次的科室及原因
16.病例认为自己发病的原因











被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日

附表3-2 食品安全事故调查病例临床信息一览表

单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期：
编号 姓 名 性别 年龄 进餐时间 发病时间 体温
℃※ 恶心 呕 吐 腹痛部位 腹痛性质 腹泻物性状 里急后重 头痛 头晕 乏力 其他症状 样本名称 临床
检验
结果 备 注
次数
※ 胃内容物 带血 上腹 下腹 脐周 绞痛 隐痛 阵发痛 次数
※ 稀便 水样便 粘液便 脓血便









注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。
调查人员签名： 调查日期： 年 月 日
附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表

单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期：
编号 姓名 年龄 性别 进餐
时间 是否
发病 是否食用以下食品（进食打√，未进食打×）
食品1 食品2 食品3 食品4 食品5 食品6 食品7 食品8 食品9 …











注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0
调查人员签名： 调查日期： 年 月 日

附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表

2010年10月1日（星期五）参加张某某婚宴的人员请回答以下问题
第一部分 基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□
2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁）
5.家庭住址： 6.电话：

第二部分 临床信息
7.2010年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（跳转至问题15）
8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
9.首发症状：
10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
发热 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□
其他症状（详细注明）：





11.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数天）
12.是否采样：否□ 是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
13.医院诊断
医院用药
药物治疗效果
14.是否自行服药 否□ 是□，药物名称：

第三部分 饮食暴露信息
15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”

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