2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 3
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 未使用“腕带”，每人扣1分。 2
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） ★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2

第三章 医疗质量（190分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 2
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。 2
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）
查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。 4
3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。 2



二、医疗技术管理（15分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值

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