3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。 查阅相关资料。 无制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分） 查阅相关资料。 病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。 2
3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分） 查阅相关资料。 无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。 2



（三）医学影像质量管理（20分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.3.3.1医学影像（放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 3
3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 查阅相关资料，并访谈1名员工。 无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。 查阅上年度相关资料。 大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分） 3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。 1
3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
（4分） 3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。 查阅相关资料。 无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。 2


四、其他科室质量管理（95分）

（一）手术治疗管理（15分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分） 3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 查阅相关资料，并抽查2名医师。 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 1

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