3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 医师资质不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（1分） 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 无相关规范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。 查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分） 查阅相关资料。 无规范与流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。 未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分） 查阅相关资料。 未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。 1


（三）重症医学科管理（20分）

评价指标 评价方法 评价细则 分值
3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。 查阅相关资料，并实地考查。 每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。 无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。 低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。 查阅本年度人事档案及相关资料。 医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 抽查医师及护士各2人。 医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。 查阅相关资料。 无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。 查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。 无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。 2

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