5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 查阅相关资料，并考核2名护士。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 4
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分） ★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。 查阅相关材料，并实地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。 1
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。 现场考核2名护士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分） 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 查阅相关资料，并现场考查。 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。 查阅本年度人事档案。 手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 查阅相关资料。 无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。 查阅近1年相关资料。 无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。 1

第六章 医院管理（30分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
6.1依法开展执业活动。
（5分）
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。 1
★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 查阅相关资料。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。 2
★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。 未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。 2
6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分） 6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。 查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。 未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。 1
6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。 查阅相关资料。 未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。 1

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