3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 查阅相关资料，并实地考查。
实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。 查阅相关资料。 无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。 1
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分） 查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。 无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。 2


（二）病理质量管理（15分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分） 3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。 查阅相关资料。 不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。 实地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。 2
3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分） 3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。 人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。 人员资质不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。 无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。 2
3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 查阅相关资料。 无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 抽查评审近1年5份病理报告。 对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。 1

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