4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（10分） ★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 查阅相关资料。 组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。 3
4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 未纳入考核指标，不得分。 1
4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。 1
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。 查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分。 3
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。 查阅相关资料。 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 2
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分） 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。 查阅相关资料，并抽查3份病历。 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。 3
4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。 查阅相关资料。 无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。 1







第五章 护理质量管理（30分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
（5分） 5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。
无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 1
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分） 5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 查阅相关资料，并实地考查。 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 1
5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。 查阅上年度相关资料。 无人员储备，扣1分;无实施方案，扣1分;统一调配不到位，扣1分。 2
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 查阅相关资料，并考核2名护士。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 4
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分） ★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2

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