四、其他科室质量管理（95分）
（一）手术治疗管理（25分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（4分） 3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 查阅相关资料，并抽查2名医师。 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.5分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.5分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.5分。 2
3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。 查阅相关资料。 无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣1分。 2
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（4分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣1分。 2
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣1分。 2
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（4分） 3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣1分；谈话内容不完整，每份扣1分。 2
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（3分） 3.4.1.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣1分。 2
3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。（2分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣1分。 2
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（4分） 3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣1分；未按要求签署，每份扣1分。 2
3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣1分。 2
3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（4分） 3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 查阅相关资料，抽查1个手术科室。 未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣1分；未开展定期质量评价扣1分。 2
3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。 2


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