（二）麻醉治疗管理（25分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（3分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 医师资质不符合要求，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分） 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（4分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 无相关规范，不得分。 1
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 1.5
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（6分） 3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。 查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。 3
3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。 3
3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（2分） 查阅相关资料。 无规范与流程，不得分。 2
3.4.2.7建立麻醉科与输血科或血库的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（2分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。 未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。 2
3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（2分） 查阅相关资料。 未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣1分。 2


专家签名： 检查时间： 年 月 日


（三）感染性疾病管理(10分)
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。 1
3.4.3.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分） 3.4.3.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，，其建筑规范、医疗设备和设施。 查阅相关资料，并实地考查。 未独立设置感染性疾病科或传染病分诊点，，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。 1

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