3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。 查阅相关资料。 科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，扣0.5分。 1.5
3.4.3.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）
查阅评审前3年相关资料。
无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2
3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 查阅近1年相关资料。
未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 0.5
3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 未开展，不得分。 0.5


专家签名： 检查时间： 年 月 日

（四）输血管理与持续改进（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.4.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
（1分） 3.4.4.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。
无相关制度和实施细则，不得分，内容未涵盖全过程，扣0.2分；对医务人员未进行相关培训，不得分；医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.4.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。 查阅评审前1年相关资料。 无用血计划，扣0.2分；无分级管理制度，扣0.2分；未定期进行用血评价及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.4.2设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分） 3.4.4.2.1设立独立建制的输血科或血库，人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。 实地考查。 无独立建制的输血科或血库，扣0.5分；人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规定要求，每项扣0.5分。 1
3.4.4.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 查阅相关资料，并实地考查。 无临床用血储备计划，扣0.2分；未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无血液库存量管理要求，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.4.2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 抽查5份运行或归档输血病历。 有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 0.5
3.4.4.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（4分） 3.4.4.3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次），开展临床用血评价。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分；医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，扣0.3分。 1
3.4.4.3.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。 1

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