省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：

职务：科室负责人
职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）
2 姓名：

职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.5 手术病历检查表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 病历号 姓 名 病名/手术名称 采用围手术期中医诊疗方案 备注
1 是（ ）否（ ）
2 是（ ）否（ ）
3 是（ ）否（ ）
4 是（ ）否（ ）
5 是（ ）否（ ）
6 是（ ）否（ ）
合计 应用的病历数 未用的病历数
注：抽查6份手术病历包含2个常见病种。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.4.1 实施临床路径名称：
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 3
3.4.2 科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）
住院医师： 掌握（ ）不全面（ ） 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病历号1
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号2
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号3
路径表单：有（ ），无（ ） 无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。 3
病历号1
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号2
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号3
方案执行：是（ ），否（ ）
3.4.4 临床路径分析：有（ ），无（ ）
改进路径标准：有（ ），无（ ） 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.4.1 实施临床路径名称：
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 3
3.4.2 科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）
住院医师： 掌握（ ）不全面（ ） 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病历号1

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