附表3.5.5 门诊中药饮片处方检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 患者姓名 指标3.5.5（0.2分／张）
处方格式、书写 扣分原因 序号 患者姓名 指标3.5.5（0.2分／张）
处方格式、书写 扣分原因
1 符合（ ）不符合（ ） 11 符合（ ）不符合（ ）
2 符合（ ）不符合（ ） 12 符合（ ）不符合（ ）
3 符合（ ）不符合（ ） 13 符合（ ）不符合（ ）
4 符合（ ）不符合（ ） 14 符合（ ）不符合（ ）
5 符合（ ）不符合（ ） 15 符合（ ）不符合（ ）
6 符合（ ）不符合（ ） 16 符合（ ）不符合（ ）
7 符合（ ）不符合（ ） 17 符合（ ）不符合（ ）
8 符合（ ）不符合（ ） 18 符合（ ）不符合（ ）
9 符合（ ）不符合（ ） 19 符合（ ）不符合（ ）
10 符合（ ）不符合（ ） 20 符合（ ）不符合（ ）
注：对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.2分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5.6 电子病历检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1 实施电子病历：是（ ） 否（ ）
电子病历管理部门：有（ ） 无（ ）
配备专职人员：是（ ） 否（ ） 未实施中医电子病历，不得分；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分； 5
2 电子病历系统符合《关于转发电子病历系统功能规范（试行）的通知》相关要求
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。
3 电子病历内容符合要求
电子病历1：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历2：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历3：符合（ ） 不符合（ ） 电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

注：实地考察并抽查3份住院电子病历。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.6 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.6.1 辨证使用中成药详见附表3.5—3.6《临床科室病历检查操作表》 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4
3.6.2 门诊用药配伍、联合用药
合理（ ）张 不合理（ ）张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。 4
3.6.3 门诊中成药用法用量
正确（ ）张 不正确（ ）张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.6.2—3.6.3 门诊中成药处方检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
序号 患者姓名 指标3.6.2
（0.2分／张） 指标3.6.3（0.1分／张） 序号 患者姓名 指标3.6.2
（0.2分／张） 指标3.6.3（0.1分／张）
用药配伍 联合用药 药物用法用量 用药配伍 联合用药 药物用法用量
1 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 11 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
2 合 理（ ）

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