评估记录 完整（ ） 不完整 （ ） 无中药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度或采购程序不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分 3
5.3.2 中药饮片验收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
进货质量验收记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分 3
5.3.3 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象
有（ ） 无（ ）
中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ）
保证中药饮片质量的设施条件 完善（ ） 不完善（ ）
养护记录 完整（ ） 不完整（ ） 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或储存无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 3
5.3.4 特殊管理药品的管理：
实行双人双锁管理 实行（ ） 未实行（ ）
账物相符情况 相符（ ） 不相符（ ）
处方调剂不符合规定张数 （ ）张 未实行双人双锁，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方，调剂不符合规定，每张扣0.2分。 2
5.3.5 中药饮片调剂制度 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂操作规范 有（ ） 无（ ）
中药饮片处方（ ）张
有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张
调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（ ）剂 无饮片调剂制度或操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6 受患者委托、按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。
具备( ) 不具备（ ） 设备不齐全，不具备能力，不得分。 2
5.4 小包装中药饮片品种 （ ）种
小包装中药饮片处方数（ ） 张
门诊中药饮片处方总数（ ）张
小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（ ）% 小包装中药饮片少于200种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数和中药配方颗粒处方数）的比例＜20%，每降低5个百分点，扣1.5分。 7


专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.5—5.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.5.1 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有（ ）无（ ）
煎药的质量控制、监测工作 到位（ ） 不到位（ ） 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。 4
5.5.2 煎药室布局合理 是（ ）否（ ）
煎药室流程合理 是（ ）否（ ）
设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ） 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 2
5.5.3 煎药室清洁规程 有（ ） 无（ ）
煎药室定期消毒记录 完整（）不完整（）无（）
煎药室每日清洁记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。 3
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应
是（ ） 否（ ） 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分 1
5.5.5 煎药操作记录 完整（ ）不完整（ ）
待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合（ ）不符合（ ）

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