第二章 患者安全（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 3
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 3
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 3
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
抽查2名患者（重症医学科，手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 未使用“腕带”，每人扣1分。 2
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） ★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



专家签名： 检查时间： 年 月 日

第三章 医疗质量（190分）
一、医疗质量管理组织与制度（8分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 2

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