3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。 2
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣0.5分；考核评价记录不详实，扣0.5分。 2
3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

二、医疗技术管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 查阅评审前3年相关资料。 对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。 2
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。 2
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分） 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。 查阅相关资料。 无预警机制和处置预案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。 2
3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）
3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 查阅近1年相关资料。 无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。 3
3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

三、医技科室质量管理（55分）
（一）临床检验质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因

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