（二）病理质量管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分） 3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。 查阅相关资料。 不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。 实地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。 2
3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分） 3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。 人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。 人员资质不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。 无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。 2
3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 查阅相关资料。 无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 抽查评审近1年5份病理报告。 对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。 查阅相关资料。 无制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分） 查阅相关资料。 病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。 2
3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分） 查阅相关资料。 无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

（三）医学影像质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.3.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，必须配备普通放射、CT、MRI、超声、骨密度仪等，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》，不得分；设备每少一种扣1分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 3
3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 1

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