3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 查阅相关资料，并访谈1名员工。 无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。 查阅上年度相关资料。 大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分） 3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。 1
3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分） 3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。 查阅相关资料。 无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

四、其他科室质量管理（97分）
（一）手术治疗管理（17分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分） 3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 查阅相关资料，并抽查2名医师。 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。 查阅相关资料。 无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。 1
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分） 3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。 1

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