3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 查阅上年度相关资料。 无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 抽查3份运行病历。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分） 3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。 查阅相关资料，并抽查2名医护人员。
医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。 查阅相关资料。 无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。 抽查上年度5份归档病历。 抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分） 3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 查阅上年度相关资料。 无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。 无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。 1


专家签名： 检查时间： 年 月 日

（四）感染性疾病管理(10分)
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分） 3.4.4.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施。 查阅相关资料，并实地考查。 未独立设置感染性疾病科或传染病分诊点，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。 查阅相关资料。 科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分） 3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2

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