第五章 护理质量管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
（5分） 5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。
无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 1
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分） 5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 查阅相关资料，并实地考查。 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 1
5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。 查阅上年度相关资料。 无人员储备，扣1分;无实施方案，扣1分;统一调配不到位，扣1分。 2
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 查阅相关资料，并考核2名护士。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 4
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分） ★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。 查阅相关材料，并实地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。 1
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。 现场考核2名护士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分） 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 查阅相关资料，并现场考查。 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。 查阅本年度人事档案。 手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 查阅相关资料。 无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。 查阅近1年相关资料。 无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。 1

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