2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
　　　3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
　　　4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
　　　5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
　　　6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
　　　五、病历（案）质量管理
　　　（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
　　　（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
　　　（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
　　　
第四章 药事管理
　　　一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
　　　三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
　　　四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
　　　三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
　　　四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
　　　五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
　　　
第六章 医院管理
　　　一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
　　　三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
　　　五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

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