3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。 2
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。
3

3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 3
3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 2
（二）麻醉治疗管理（15分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 2
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 医师资质不符合要求，每份扣1分。 2
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分） 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 无相关规范，不得分。 1
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 2
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。 2


（三）感染性疾病管理(10分)

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。 2
3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分) 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2

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