3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1

五、病历（案）质量管理（20分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。 未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。 4
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。 2.5
3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 1.5
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。 查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2.5
3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 查阅近1年相关资料。 无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 1.5
3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 查阅本年度人事档案及相关资料。 无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。 1
3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。 2
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4分） 3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣1.5分；编码不准确，扣1分。 　2.5
3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。 实地考查，并抽查近1年3份归档病历。 无出院病案信息查询功能，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。 1.5


第四章 药事管理（35分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。 2
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 查阅相关资料，并实地考查。
无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。 4
4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行“五专”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。 3

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