3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。 1
3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分） 3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审前1年相关资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 1
3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范，扣0.5分。 1
3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。 查阅相关资料，抽查2名相关人员。 无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 1
3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 查阅相关资料。 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 1
3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。 1

（五）医院感染管理(25分)

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。
未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 1
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 2
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。 2
3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分） 3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查。
未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 2
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 1
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 2

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