5.3.4按毒性民族药、麻醉药品管理的民族药管理符合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考察，并抽查10张毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药处方。 未按规定实行双人双锁管理，扣2分；账物不符，扣2分；含毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药处方调剂不符合规定，每张扣0.5分。 4
5.3.5建立民族药处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 查阅相关资料，实地考察，并抽查1日民族药处方和调剂后的民族药处方20张。 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 6
5.4参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定。（5分）
现场抽查10种民族药饮片的调剂、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。 民族药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣0.5分。 5
5.5加强医疗机构民族药制剂管理。（13分）
5.5.1有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求。 查阅相关资料并实地考察。 无院属民族药制剂室，不得分；制剂室不符合相关要求，扣2分。 5
5.5.2民族药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。 无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣2分。 5
5.5.3民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。 查阅相关资料。 民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 3
5.6临床药师参与民族药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分） 5.6.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供民族药咨询服务，促进民族药合理使用。 查阅相关资料并实地考查。 无临床药师，扣1分；
无民族药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 2
5.6.2建立民族药安全性监测管理制度和民族药药品不良反应事件报告制度，按规定报告民族药不良反应。 查阅相关资料并抽查3份病历。 无制度或无民族药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 2
5.6.3定期开展民族药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查看评审前3年相关材料。 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣2分。 3
5.6.4对患者开展民族药及民族药合理用药知识宣传与教育。 查看评审前3年相关材料。 未开展宣传与教育，不得分。 3

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章 民族医护理（ 60 分）

评价指标 评价方法 评分细则 分分值
6.1参照中医医院中医护理工作指南开展民族医护理工作。（22分） 6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分。 3
6.1.2明确护理管理部门的民族医护理管理职能和管理人员职责。 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣 1 分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 　3
6.1.4制定护理人员民族医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。 无计划或计划中未体现民族医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣 0.5 分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5 分。 4
★6.1.5积极开展民族医护理技术操作，科室开展民族医护理技术项目不少于2项。 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展民族医护理技术操作，不得分；科室开展民族医护理技术项目少于2项，每科扣 1 分。 4
6.1.6开展民族医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展民族医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣 1 分。 3
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展民族医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。 查阅相关资料。 无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣 1 分。 3
6.2积极开展民族医特色护理。（17分） 6.2.1制定民族医护理常规并组织实施。 现场抽查2个病区的相关资料。 民族医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣 1分。 6
6.2.2积极开展专科民族医特色护理，包括为患者提供具有民族医药特色的康复和健康指导。 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科民族医特色护理，不得分；未提供具有民族医药特色的康复和健康指导，扣3分。 7

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