3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 查阅相关资料，并实地考查。
实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 2
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2分；。 1
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 2


（二）医学影像质量管理（20分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 3
3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 1
3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 查阅相关资料，并访谈1名员工。 无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。 2
3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 2
3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分。无评价结果与改进措施扣1分 1
3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。（5分） 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、各5份报告。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分 2
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

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