3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 2
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。 2

（三）感染性疾病管理(10分)

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。 2
3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分) 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2
3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 查阅近1年相关资料。
未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 　　0.5
3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 未开展，不得分。 　　0.5

（四）输血管理（15分）

评价指标 评价方法 评价细则 分值
3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分）

查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。 未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 2
3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分） 3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分。 1
3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。 2
3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 2
3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分。 1
3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。 1
3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分） 3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审前1年相关资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 1

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