3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分 2
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
（4分） 3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。未定期检测扣1分 2
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措施，扣1分。 2

四、其他科室质量管理（85分）
（一）手术治疗管理（20分）
评价指标
评价方法 评分细则 分值
3.4.1.1手术室建设符合国家相关标准，制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 查阅相关资料，并抽查2名医师 手术室建设不符合国家相关标准，不得分；无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 2
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 2
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 2
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。 3
3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。 2
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（5分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。
5

3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 3
3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 2

（二）麻醉治疗管理（15分）
评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 2
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 医师资质不符合要求，每份扣1分。 2
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分） 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2

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