3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅评审前3年相关资料。
无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣1分。 2
3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分。 2
3.4.5.6消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。 2
3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 1
3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。 1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分） 3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1分；未提出改进建议，扣0.5分。 2
3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1

五、病历（案）质量管理（20分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。 未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。 4
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。 2.5
3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 1.5
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。 查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2.5
3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 查阅近1年相关资料。 无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 1.5
3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 查阅本年度人事档案及相关资料。 无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。 1
3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。 2
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4分） 3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣1.5分；编码不准确，扣1分。 　2.5

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