3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分 2
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
（4分） 3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。未定期检测扣1分 2
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措施，扣1分。 2

四、其他科室质量管理（35分）
（一）感染性疾病管理(10分)
评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.1.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。 2
3.4.1.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分) 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.1.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（3分） 3.4.1.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.1.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2
3.4.1.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2
3.4.1.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.1.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 查阅近1年相关资料。
未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 　　0.5
3.4.1.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 未开展，不得分。 　　0.5

（二）医院感染管理(25分)

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.4.2.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.2.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。
未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 2
3.4.2.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。 2
3.4.2.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分） 3.4.25.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2
3.4.2.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查。
未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 2

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