安全第一责任人： 电话：
整改负责人： 电话：

隐患现状：


隐患产生的原因：


隐患危害程度：


防控措施：

整改措施：
隐患整改计划： 应急预案简述：


备注：信息报告单内容以简要叙述为主，文字超过本表内容的，可单独附页说明。




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