（一）应当及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。
（二）各地完成个案调查后1周内将原始调查表（见附表1-1、1-2和1-3）的复印件或电子扫描件，由省级疾控中心以传真或者电子邮件形式上报给中国疾病预防控制中心卫生应急中心（传真：010-58900506，E-Mail：cdcofic@chinacdc.cn）。


附表1-1
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表

一、病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
3.民族：
4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日
(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)
5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)
6.户籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
8.学习或工作单位：
9.联系电话:
(1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话:
10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆
□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民
□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员
□家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他

二、 病例的发病与就诊经过
1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日
2.请填写以下就诊情况:
就诊
次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历号 转 归
1
2
3
4


三、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：

2.临床表现:
□发热：体温(范围) 入院时 ℃，最高 ℃ ；
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □流涕
□胸闷 □气促 □呼吸困难 □寒战 □乏力
□肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎 □恶心 □呕吐
□腹泻 □脑膜刺激征
3.其他临床表现(描述):

四、病例居住环境及暴露情况

1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:

2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽:
□经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其他
3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽:
□是 □否 □不知道
4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□
养殖场/户名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间 处理方式 处理时间 参与处理人员数量



5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:
□是 □否 □证实中 □不知道



五、病例家禽饲养情况
1.家中禽畜饲养情况:
动物种类 饲养数量 饲养方式（①圈养、②散养、③养殖场） 备注


2.近期内病例家中病死动物情况:
动物种类 饲养数量 病死数量 发病/死亡时间 死亡原因 处理方式




3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:
□是 □否 □证实中 □不知道
3.1 环境/病死禽畜采样情况:
采样种类 采样时间 采样地点 采样份数 检测结果 检测单位



4.病例家庭成员与禽畜接触方式:
序号 姓名 性别 年龄 发病
与否 接触禽畜种类 接触方式
1 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无
2 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无
3 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无


六、病例生活习惯、既往健康史
1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)
□哮喘 □慢性支气管炎 □其他慢性肺部疾病 □冠心病
□糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其他慢性疾病:
2.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否
2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日

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